Ablação de via anômala esquerda em posição semi-sentada utilizando acesso radial / Ablation of left anomalous pathway in semi-sitting position using radial approach

INTRODUÇÃO: A distrofia muscular tipo cintura do quadril cursa com lesão progressiva e irreversível. Devido a fraqueza dos músculos respiratórios e orofaríngeos que podem estar presentes nesses pacientes, além de sensibilidade aumentada e prolongada a sedativos e analgésicos, potencializando o risco de aspiração e apneia de início tardio, a extubação pós procedimento pode ser dramática, podendo evoluir para insuficiência respiratória pós extubação. DESCRIÇÃO: Relatamos o caso de uma mulher obesa de 46 anos que apresentava quadro avançado, com necessidade do uso de suporte ventilatório não invasivo e decúbito lateral durante o sono. A mesma não tolerava decúbito dorsal com inclinação inferior a 60 graus e era portadora de síndrome de Wolff-Parkinson-White por via anômala lateral esquerda, refratária ao tratamento combinado de amiodarona e atenolol. Discutido com equipe de anestesiologia e considerado que intubação endotraqueal incorreria em alta probabilidade de desmame difícil, bem como provável traqueostomia pré-extubação. Após longa deliberação sobre o caso optado por realização do procedimento em posição semi- -sentada (60 graus, guiado pela orientação dada pela paciente). Pela obesidade e angulação de membros inferiores, tornou-se inviável punção femoral. Optamos então por punção radial com introdutor slender 6F/7F, que permitiu o uso de um cateter terapêutico e acesso retroaórtico via artéria radial direita. Apesar da variação da angulação da fluoroscopia, foi possível a abordagem com cateter oito mm curva média 7F com sucesso e sem intercorrências. Importante observar que o procedimento foi relativamente bem tolerado, exceto por momentos de dor em membro superior direito sugestivos de espasmo em artéria radial, prontamente revertidos com infusão em bólus de solução de nitroglicerina no introdutor radial. A paciente recebeu alta na manhã seguinte ao procedimento por protocolo institucional. CONCLUSÃO: O acesso radial deve ser considerado em raras situações e pode ser uma solução factível em casos específicos como esse.

Ritmo idioventricular acelerado por automatismo anormal em ramo direito: relato de caso / Accelerated idioventricular rhythm due to abnormal automatism in the right branch: case report

INTRODUÇÃO: As taquicardias ventriculares idiopáticas podem ter origem nos ventrículos esquerdo (VE) ou direito (VD). No VE, usualmente envolvem os fascículos esquerdos do sistema His-Purkinje ou a via de saída. No VD, por sua vez, a maior parte dessas arritmias se origina na via de saída. Já o ritmo idioventricular acelerado (RIVA) com origem no VD usualmente envolve as fibras de Mahaim sendo o automatismo seu principal mecanismo. Descrevemos um caso raro de RIVA originada no ramo direito. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente de 15 anos, masculino, em seguimento clínico ambulatorial por ectopias ventriculares, foi admitido na unidade de emergência com queixas de dor torácica, palpitações e pré-síncope, a despeito do uso regular de propranolol 200mg/dia. Eletrocardiograma mostrava ritmo idioventricular acelerado com bloqueio de saída 3:2 e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (figura 1A). Ecocardiograma não evidenciou alterações estruturais. Realizado teste ergométrico que demonstrou ectopias ventriculares isoladas e pareadas, além de 2 episódios de RIVA, com redução da densidade das arritmias no pico do esforço. Holter de 24h mostrou 12% de ectopias ventriculares e 976 episódios de RIVA (com frequências variando de 63 a 97bpm) com duração de até 9 batimentos. Realizado estudo eletrofisiológico (figura 1B) e mapeamento de ativação da arritmia por técnica convencional com demonstração de precocidade do eletrograma ventricular em relação à ectopia de até 20ms em ramo direito (1C) onde aplicou-se radiofrequência (50W, 60ºC ­ figura 2A) com término imediato da arritmia. ECG pós ablação sem bloqueio de ramo direito (figura 2B). Holter repetido após 2 meses não demonstrou recorrência das arritmias. CONCLUSÃO: A ocorrência de arritmias ventriculares originadas no ramo direito é rara. Descrevemos um caso de RIVA por mecanismo automático com origem no ramo direito tratada com sucesso por meio da ablação por cateter.

Ablação de ectopias juncionais frequentes com reversão de taquicardiomiopatia / Ablation of frequent junctional ectopias with reversal of tachycardiomyopathy

INTRODUÇÃO: Ectopias juncionais (EJs) possuem origem nas fibras de Purkinje da junção atrioventricular (AV), ocasionadas por hiperautomatismo ou atividade deflagrada e podem evoluir com taquicardiomiopatia. A ablação é uma alternativa de tratamento e envolve cautela pelo risco de bloqueio AV. DESCRIÇÃO: Mulher de 45 anos com queixas de palpitações e cansaço, extrassístoles supraventriculares de alta densidade no Holter (39%), disfunção ventricular ao ecocardiograma (FEVE 47%), refratária ao uso de amiodarona 200mg/dia e metoprolol 50mg/dia foi encaminhada para ablação. O estudo eletrofisiológico demonstrou intervalos básicos normais (PR:190ms; PA:34ms; AH:102ms; HV:54ms; QRS:72ms; QT:360ms). Durante a monitorização, a paciente apresentava ritmo sinusal com ectopias juncionais de complexos QRS estreito (72ms) e QRS largo (120ms) com padrão de bloqueio do ramo esquerdo. Realizou-se o mapeamento do potencial de Purkinje sendo observada maior precocidade (56ms) na porção distal da junção AV (local com eletrograma atrial de baixa amplitude). Aplicações de radiofrequência (10W a 20W, 60°C), com cateter terapêutico de 4 mm, eliminaram as ectopias após 2 segundos. Durante as aplicações, ocorreu bloqueio da condução pelo ramo direito e alargamento do intervalo PR. Os intervalos básicos ao término do procedimento foram PR:250ms; PA:40ms; AH:150ms; HV:60ms; QRS:130ms; QT:408ms). O Holter previamente à alta hospitalar demonstrou ectopias juncionais de baixa densidade (3%) e períodos de bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I. Após 30 dias, a paciente permaneceu sem medicações, assintomática, com extrassístoles infrequentes ao exame físico, ritmo sinusal com bloqueio de ramo direito, teste ergométrico com frequência máxima atingida de 162bpm e evoluiu com normalização da função ventricular. CONCLUSÃO: A ablação por radiofrequência de EJs refratárias é factível e possibilitou a normalização da função ventricular no caso apresentado. Deve-se avaliar a relação risco/benefício pela possibilidade de bloqueio AV total.

Ablação de via acessória dentro de uma veia cava superior esquerda persistente: relato de caso / Accessory pathway ablation within a persistent left superior vena cava: case report

INTRODUÇÃO: O pleno conhecimento da anatomia vascular torácica é de suma importância para os profissionais envolvidos na realização de procedimentos invasivos. A persistência da veia cava superior esquerda (VCSE) é uma anomalia congênita incomum que pode coexistir com as vias atrioventriculares acessórias, sendo seu diagnóstico, na maioria das vezes, incidental. A VCSE é incorporada na formação do seio coronário durante o desenvolvimento normal, porém, se persistente, pode fornecer acesso direto ao seio coronário através da veia subclávia esquerda. De acordo com a literatura, a incidência da VCSE varia entre 0,3-0,5% na população geral, podendo atingir até 10% naqueles pacientes sabidamente portadores de alguma outra anomalia congênita cardíaca, e a sua correlação com a Síndrome de Wolf Parkinson White (WPW) pode chegar até a 4,5% nos pacientes submetidos ao estudo eletrofisiológico. DESCRIÇÃO: Paciente de 29 anos, masculino, esportista e sem comorbidades foi encaminhado para o laboratório de eletrofisiologia invasiva com diagnóstico de pré-excitação ventricular (Figura 1). Durante estudo eletrofisiológico foi observado veia cava superior esquerda persistente, através da venografia do seio coronário (Figura 2), associado a via acessória lateral esquerda de condução bidirecional. O mapeamento com cateter de ablação, de forma convencional, no interior da VCSE demonstrou maior fusão AV correspondente a parede lateral do átrio esquerdo (Figura 3). A ablação nesse local, durante estimulação ventricular, eliminou a condução retrógrada pela via acessória. Novo mapeamento, após punção transeptal, foi realizado na região lateral esquerda do anel mitral com evidencia de fusão AV (Figura 4). Nesse local, nova aplicação de radiofrequência eliminou a condução anterógrada pela via acessória. ECG pós ablação sem presença de pré-excitação (Figura 5). CONCLUSÃO: A VCSE pode ser usada como vantagem para mapeamento e ablação de uma via acessória do lado esquerdo, apesar do seio coronário dilatado. Descrevemos o caso de um paciente com diagnóstico de WPW e VCSE submetido a ablação bem-sucedida realizada dentro da veia cava superior esquerda e na região lateral esquerda do anel mitral.

Ablação de via acessória anterógrada decremental em paciente com ablação prévia de via acessória com inserção em apêndice atrial direito / Decremental anterograde accessory pathway ablation in a patient with previous accessory pathway ablation with insertion into the right atrial appendage

INTRODUÇÃO: As vias acessórias (VA) típicas à direita correspondem a 30% dos casos. Poucos são os relatos na literatura de inserção em apêndice atrial direito (AAD). As VA múltiplas são raras, ocorrendo em 10% dos casos de VA atípicas. Estas por sua vez, constituem 3% a 5% dos casos de VA. Uma VA anterógrada atípica é definida por seu comportamento decremental entre o AD ou o NAV com o VD pelo ramo direito ou próximo deste. Este comportamento pode ser adquirido após ablação prévia de uma VA típica, principalmente quando próximas ao seio coronário. Apesar de raras, o comportamento único destas vias torna o seu diagnóstico e tratamento desafiadores. RELATO DE CASO: Menina de 14 anos, sem cardiopatia estrutural, com queixa de palpitações e pré-excitação ventricular foi submetida à ablação com sucesso de VA com inserção em AAD (fig 1). Na ocasião, induzida taquicardia por reentrada atrioventricular (AV) ortodrômica. Ao término do procedimento, intervalo HV normal (45ms) e condução retrógrada concêntrica e decremental. No seguimento ambulatorial, apresentou recorrência da pré-excitação ventricular sendo reencaminhada para estudo eletrofisiológico. Durante estimulação atrial decremental evidenciado aumento progressivo do intervalo AV (>30ms), redução progressiva do HV e aumento progressivo do grau de pré-excitação (fig 2). Ao mapear a porção lateral de anel tricuspídeo em ritmo sinusal, visualizado potencial M (fig 2). Estimulação neste local foi compatível com a morfologia de pré-excitação máxima (fig 3). Pulsos de radiofrequência com cateter terapêutico irrigado nessa região eliminaram a condução pela VA. Testes atriais subsequentes com comportamento normal do NAV. No seguimento clínico, apresentou melhora dos sintomas e sem recorrência da pré-excitação ventricular. CONCLUSÕES: A presença de VA em AAD é rara. O comportamento decremental da VA pode ocorrer após a ablação prévia de uma VA típica. A coexistência de ambos os diagnósticos constitui o desafio deste caso. Descrevemos um caso incomum no qual ambas as situações ocorreram e foram tratadas com sucesso por meio da ablação por cateter.

Ablação de via anômala esquerda em posição semi-sentada utilizando acesso radial - um relato de caso / Ablation of the left anomalous pathway in a semi-sitting position using radial access - a case report

A distrofia muscular tipo cintura do quadril cursa com lesão progressiva e irreversível. Devido a fraqueza dos músculos respiratórios e orofaríngeos que podem estar presentes nesses pacientes, além de sensibilidade aumentada e prolongada a sedativos e analgésicos, potencializando o risco de aspiração e apnéia de início tardio, a extubação pós procedimento pode ser dramática, podendo evoluir para insuficiência respiratória pós extubação. Relatamos o caso de uma mulher obesa de 46 anos que apresentava quadro avançado, com necessidade do uso de suporte ventilatório não invasivo e decúbito lateral durante o sono. A mesma não tolerava decúbito dorsal com inclinação inferior a 60 graus, e era portadora de síndrome de Wolff Parkinson White por via anômala lateral esquerda, refratária ao tratamento combinado de amiodarona e atenolol. Discutido com equipe de anestesiologia, e considerado que intubação endotraqueal incorreria em alta probabilidade de desmame difícil, bem como provável traqueostomia pre extubacao. Após longa deliberação sobre o caso optamos por realizar o procedimento em posição semi sentada (60 graus, guiado pela orientação dada pela paciente). Pela obesidade e angulação de membros inferiores, tornou-se inviável punção femoral. Optamos então por punção radial com introdutor slender 6f/7f, que permitiu o uso de um cateter terapêutico e acesso retro aórtico via artéria radial direita. Apesar da variação da angulação da fluoroscopia, foi possível a abordagem com cateter 8mm curva média 7f com sucesso e sem intercorrências. Importante observar que o procedimento foi relativamente bem tolerado, exceto por momentos de dor em MSD sugestivos de espasmo em artéria radial, prontamente revertidos com infusão em bolus de solução de nitroglicerina no introdutor radial. A paciente recebeu alta na manhã seguinte ao procedimento por protocolo institucional. O acesso radial deve ser considerado em raras situações, e pode ser uma solução factível em casos específicos como esse. Referencias: UpToDate - Limb-girdle muscular dystrophy / Myotonic Dystrophy Foundation - Consensus-based Care Recommendations for Adults with Myotonic Dystrophy Type 2

Ablação de via acessória situada entre o apêndice atrial direito e o miocárdio ventricular: relato de caso / Accessory pathway ablation between the right atrial appendage and the ventricular myocardium: case report

MÉTODOS: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (<15 eventos/h) e AOS+ (≥15 eventos/h)]; 2. Saturação mínima de 02 (SatMin) [>90%, 80-90% e <80%]; e 3. Tempo total de saturação de O2 <90% (T90) [<1minuto, 1-60minutos e >60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin<80% à maior duração de onda P no ECGAR e menor strain de conduto em relação a SatMin>90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo <1minuto. T90 1-60minutos à maior duração dos intervalos QT em DII e V5 e Tpico-Tfim, em relação ao grupo <1minuto. . Não houve diferenças entre os grupos quanto aos volumes atriais e demais variáveis eletrocardiográficas e funcionais. Após ajuste dos dados para idade, sexo e comorbidades, houve perda de significância estatística das variáveis funcionais. CONCLUSÃO: A presença de AOS associou-se apenas à menor FEPAE, sem alterações nas demais variáveis analisadas. O aumento no T90 associou-se ao aumento de variáveis de duração de P e de dispersão da repolarização, além da menor FEPAE. O strain de conduto foi menor e a duração da P-ECGAR maior em SatMin <80%. Os achados refletem a associação entre AOS, hipoxemia, disfunção diastólica ventricular e remodelamento atrial e a relevância da avaliação, não só da presença de AOS, mas também de índices de hipoxemia nestes pacientes.